职工医疗互助基金申请表
姓名
性别
年龄
职称
部门
入院时间
出院时间
联系电话
疾病诊断及治疗项目
医保报销金额
自付金额
申请理由：
二级工会意见：
二级工会主席签名： 日期：
基金管理办公室核实意见：
审核人签名： 复核人签字： 日期：
工会财务审核意见：
审核人签名： 日期：
基金管理委员会审批意见：
主任签字： 日期：
下一条：中华全国总工会入会申请书
地址：株洲市云龙示范区职教大学城盘龙路88号
邮编：412006
电话：0731-22713089（院党政办公室）
0731-22713079 0731-22713066 0731-22713033（招生就业）
0731-22713070（培训鉴定科研服务）
传真：0731-22713000
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